FORMULÁRIO DE PEDIDO DE VISTO 
VISA APPLICATION FORM

DADOS PESSOAIS I PERSONAL INFORM ATION:

01 - NOME COMPLETO (FIRST/MIDDLE/FAMILYNAME)

02 - NASCIDO EM (cidade/estado/pais) /PLACE OF BIRTH (city/state/country)

 03 - DATA DE NASCIMENTO / DATE OF BIRTH (day/monthlyear)

04 - NACIONALlDADE / NATIONALITY

05 - SEXO / GENDER 

 06 - ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS

07 – PASSPORTE NÚMERO / PASSPORT NUMBER

08 - PAIS EXPEDIDOR / ISSUING COUNTRY

09 - EXPIRAÇÃO (dia/mês/ano) / EXPIRATION DATE (dd/mm/yy)

*ATTACH 3 X 4cm PHOTO

10 - NOMES DOS PAIS E NACIONALIDADE/PARENTS NAME AND NATIONALITY

do pai / father's: NATIONALITY:

da mãe / mother's: NATIONALITY:

11 - ENDEREÇO RESIDENCIAL / HOME ADDRESS

12 - TELEFONE N°/ TELEPHONE N°

13 – PROFISSÃO/PROFESSION

14 - ENDERECO PROFISSIONAL /BUSINESS ADDRESS

15 - TELEFONE N°/ TELEPHONE N°

16 – EMPREGADOR/EMPLOYER

17 – CARGO OU TÍTULO/ JOB POSITION OR TITLE

18 – E-MAIL

REPUBLICA FEDERATIVA DO BRASIL / MINISTERIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES EMBAIXADA EM CAMBERRA

PLEASE PRINT OR WRITE IN CAPITAL LETTERS.
ANSWER ITEMS 1 THROUGH 27(FRONT AND BACK) AND SIGN.
BEFORE COMPLETING, READ VISA REQUIREMENTS CAREFULLY.

ATTENTION: INCOMPLETE FORM AND DOCUMENTATION WILL BE RETURNED.

DADOS PESSOAIS I PERSONAL INFORMATION (PROVIDE RELEVANT DETAILS AND ATTACH CONFIRMING DOCUMENTATION)

19 - OBJETIVO DA VIAGEM AO BRASIL IPURPOSE OF VISIT TO BRAZIL (PLEASE CHECK ASAPPROPRIATE) :

__ VIAGEM ESTRITAMENTE DE NATUREZA TURÍSTICA (ATIVIDADES REMUNERADAS PROIBIDAS) / MY VISIT WILL BE STRICTLY FOR TOURISM (NO PAID ACTIVITIES ARE ALLOWED).

__ VIAGEM DE NEGÓCIOS / I AM GOING TO BRAZIL ON BUSINESS. (LETTER FROM THE COMPANY STATING WHICH KIND OF BUSINESS)

__ VIAGEM DE TRANSITO / I AM IN TRANSIT.

__ PARTICIPAÇÃO EM SEMINARIOS OU CONFERÊNCIAS / I WILL PARTlCIPATE IN SEMINARS OR CONFERENCES NO INCOME IS RECEIVED IN BRAZIL. (LETTER OF INVITATION FROM THE ORGANIZATION IN BRAZIL SHOULD BE PRESENTED)

__ PARTICIPACAO EM PROGRAMAS CULTURAIS/CIENTIFICOS / I WILL TAKE PART IN ACULTURAL/SCIENTIFIC PROGRAM.

__ DESEMPENHO DE A TIVIDADES DE PESQUISA / I WILL DEVELOP RESEARCH ACTIVITIES.

__ TRABALHO EM ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA SOCIAL / I WILL ACCOMPANY A GROUP OFCHURCH VOLUNTEERS AND/OR TAKE PART IN COMMUNITY SOCIAL WORKS.

__ PARTICIPAÇÃO EM ATIVIDADES ESPORTIVAS E /OU ARTlSTICAS / I INTEND TO PARTICIPATE IN SPORT AND/OR ARTISTIC ACTIVITIES. (PRIZE MONEY EXCEPTED)

__ RABALHO COMO CORRESPONDENTE JORNALÍSTICO / I INTEND TO WORK AS AMEDIA CORRESPONDENT.

__ TRABALHO COM CONTRATO NO BRASIL / I INTEND TO HOLD A POSITION UNDER AN EMPLOYMENT CONTRACT IN BRAZIL.

__ TRABALHO COMO MISSIONÁRIO RELlGIOSO NO BRASIL / I INTEND TO WORK AS A RELIGIOUS MISSIONARY

__ ATIVIDADE EM AREAS HABITADAS POR POPULAÇÕES INDIGENAS / I INTEND TO MAINTAIN ACTIVITIES IN AREAS INHABITED BY INDIGENOUS POPULATlONS.

__ CURSOS ESCOLARES NO BRASIL / I WILL ATTEND SCHOOL IN BRAZIL.

__ VIAGEM EM MlSSÃO OFICIAL / I WILL TRAVEL IN AN OFFICIAL MISSION.

__ ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS EM MlSSÃO OFICIAL / I WILL ACCOMPANY MEMBERS OFAN OFFICIAL MISSION.

__ SOLlCITACÃO DE VISTO PERMANENTE / I AM APPLYING FOR A PERMANENT VISA

__ OUTROS (INDICAR) / OTHER (EXPLAIN)_______________________________________________________________________

20 - NOME E ENDEREÇO DA PESSOA, ENTIDADE OU EMPRESA DE CONTATO NO BRASIL / NAME AND ADDRESS OFPERSON, INSTITUTION OR COMPANY WHERE YOU CAN BE CONTACTED IN BRAZIL

21 - ENDEREÇO NO BRASIL/ADDRESS IN BRAZIL

22 - TELEFONE N° /TELEPHONE N°

23 - LOCAL E DATA DE DESEMBARQUE/ PLACE AND DATE OF ARRIVAL

24 – DESTINO /DESTINATION

25 - PERIODO DA ESTADA / LENGTH OF INTENDED STAY

26 - JA ESTEVE NO BRASIL? / HAVE YOU EVER BEEN IN BRAZIL?

__SIM (YES) __ NÃO(NO)

27 - EM CASO AFIRMATIVO, DATA/LOCAL/DURAÇÃO DA ÚLTlMA ESTADA / IF YES, DATElPLACE /LENGTH OFLAST STAY

TERMO DE RESPONSABILlDADE I FORMAL STATEMENT (INCOMPLETE FORM AND DOCUMENTATION WILL BE RETURNED)

28 - DECLARO SEREM VERDADEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAÇOES CONTIDAS NO PRESENTE DOCUMENTO. / I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND ACCURATE.

NOME / NAME

DATA / DATE

ASSINATURA / SIGNATURE

Dia Mês Ano / Day Month Year

MODELO NSCJ 11.1.11